記録について考える（前編）

どこの医療機関でもそうだと思うのだが、とにかく記録が増えている。
電子カルテによるペーパーレス化の流れと逆流するかのように、記録に追われる日々が続く。
保健所の指導では、看護記録の簡略化が言われている。
例えば、見回って異常がなければ記載は必要ないとか、温度板に記載することを重複して記載する必要はないとか。
保健所はこれで通るかもしれないが、社会保険事務局ではどうだろうか？
実務レベルで問題となるのは、保健所よりも社会保険事務局になってくる。
それは、診療の許可基準ともいえる施設基準というものがあるからだ。
「入院基本料に係る看護記録」では、患者の個人記録について以下のように定められている。
　
・経過記録
個々の患者について観察した事項及び実施した看護の内容等を看護要員が記録するもの
ただし、病状安定期においては診療録の温度表等に状態の記載欄を設け、その要点を記録する程度でもよい。
・看護計画に関する記録
個々の患者について、計画的に適切な看護を行うため、看護の目標、具体的な看護の方法及び評価等を記録するもの。
　
非常に解釈が難しいが、日々の観察欄は温度表で代用できるとしても、看護計画に基づく記録は必須であろう。
そうなると、なかなか記録時間を短縮することは難しい。
　
字数の関係で次回へ続く。
　
尾崎総合企画
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